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Das Prinzip der autologen Transplantation

Blutstammzellen statt Knochenmarkszellen

Durch die autologe Knochenmarktransplantation nach Hochdosis-Chemotherapie konnte die Zeit bis zur Rekonstitution der Hämatopoese dank der im Transplantat erhaltenen hämatopoetischen Vorläufer- und Stammzellen signifikant verkürzt werden.
Heute wird statt der früher üblichen Transplantation von Knochenmarkszellen zunehmend die autologe Transplantation mit peripheren Blutstammzellen bei Myelom-Patienten durchgeführt.
Es kommt zu einer schnelleren Rekonstitution der Hämatopoese (Brice et al., 1996, Hartmann et al., 1997, Schmitz et al., 1996) und die Blutstammzellen sind einfacher verfügbar.
Werden > 2,0 x 106 /kg CD34+ Zellen transplantiert, kommt es innerhalb von 14 Tagen zu einem regelrechten und schnellen Engraftment. (Bender et al., 1992; Bensinger et al., 1995; Tricot et al., 1995, Weaver et al., 1995) Eine noch raschere hämatopoetische Rekonstitution wurde bei einer Transplantation von > 5,0 x 106/kg CD34+ Zellen/kg beobachtet (Bensinger et al., 1995, Tricot et al., 1995; Weaver et al., 1995).

Zur Induktionstherapie werden heute meist Thalidomid plus Dexamethason oder Dexamethason allein eingesetzt. Früher wurden Vincristin, Doxorubicin (Adriamycin) und Dexamethason benutzt (VAD). (Kyle et al., 2006). Auch der Einsatz von Lenalidomid oder Bortezomib ist möglich (Einsele, 2007). Die Ergebnisse einer neuen Studie zeigten keinen Unterschied im Ergebnis beim Vergleich von Patienten, die vor der Hochdosis-Chemotherapie eine Induktionsbehandlung erhalten hatten mit denjenigen ohne Induktionstherapie. (Ludwig et al., 2007) Jedoch kann sich dies ändern, da die neuen Behandlungsregime, beispielsweise mit Bortezomib, hohe Raten kompletter oder nicht-kompletter Remissionen erzielen.

Konditionierung

Durch eine Konditionierungstherapie soll das gesamt Blut bildende System abgetötet werden.
Da vor allem Patienten von einer Hochdosischemotherapie profitieren, die eine komplette Remission nach dieser Therapie erzielen (Barlogie et al., 1997), bemüht man sich, die Hochdosistherapie zu optimieren. Dies gelingt durch:

  • Intensivierte Induktionstherapie;
  • sequenzielle Konditionierungstherapie: z. B. wird Melphalan sequenziell appliziert;
  • Erhöhung der Intensität einer Einfachdosischemotherapie oder eine
  • Erhaltungstherapie (Chemo-/Immuntherapie, um die Resttumormasse nach autologer Stammzelltransplantation zu reduzieren).

Intensivierte Konditionierungstherapie

Die Kombination aus Busulfan und Cyclophosphamid zur Hochdosistherapie zeigte eine gute Wirksamkeit. (Bensinger et al., 1995), die Hinzunahme einer modifizierten Ganzkörperbestrahlung (TMI = Total Marrow Irridiation) kann sich eventuell zusätzlich positiv auswirken (Vesole et al., 1996).

Eine intensivierte Konditionierung soll die Tumorkontrolle verbessern. Eine intensivierte Konditionierung ist möglich bei optimierter GvHD-(Graft-versus-Host-Disease)-Prophylaxe in Verbindung mit einer antimikrobiellen Therapie, bei jüngeren Patienten (< 50 Jahre) ohne Komorbidität.

Doppelhochdosistherapie = Tandem-Hochdosistherapie

Es zeigte sich ein Vorteil für die doppelte Hochdosistherapie mit Melphalan 200 mg/m2 im Vergleich zur einmaligen Gabe von Melphalan (Vesole et al., 1994). Hier können Remissionsraten von etwa 50 % erreicht werden. Die Tandem-Therapie führt damit zu einer Verlängerung des progressionsfreien und Gesamtüberlebens der Patienten (Attal et al., 2003). Von einer Tandem-Therapie scheinen jedoch nur Patienten zu profitieren, die weniger als eine sehr gute partielle Remission nach der ersten Transplantation erreichen.
Es gibt Hinweise darauf, dass statt einer klassischen Tandem-Transplantation eine Einzel-Transplantation mit Thalidomid-Erhaltungstherapie und zweiter Transplantation erst beim Rezidiv eine sinnvolle Alternative sein könnte. (Abdelkefi, 2006)

Eine Untersuchung zu den Langzeitergebnissen nach Tandem-Transplantation zeigte, dass 33 % der Patienten nach 10 Jahren überlebten und 17 % nach 15 Jahren. (Barlogie 2006 b)

Eine Dosisreduktion von Melphalan bei Tandem-Transplantationen ist bei vergleichbarer Wirksamkeit möglich: 100 mg/m2 statt 200 mg/m2. Die Rate der Nebenwirkungen ist dann vermindert. Es kommt seltener zu Übelkeit und Erbrechen, Durchfall und Mukositis. (Palumbo et al., 2006).

Tandem-Transplantationen unter Einsatz von Thalidomid zeigten höhere Raten an kompletten Remissionen (60%) und verbesserten das rezidivfreie Überleben nach 5 Jahren (50 %). (Hari et al., 2006)