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Liposomales Amphotericin B

Unterschiede zum konventionellen Amphotericin B

Die lipidbasierte Formulierung AmBisome® weist im Vergleich zum konventionellen Amphotericin B bei gleichem Wirkspektrum zum Teil weniger Nebenwirkungen auf. Grundsätzlich sind aber alle bei konventionellem Amphotericin B beobachteten Nebenwirkungen und Unverträglichkeitsreaktionen auch unter liposomalem AmB berichtet und zu erwarten, allerdings in einem geringeren Ausmaß und niedriger Häufigkeit, besonders, was die Nephrotoxizität betrifft.

Indikation

Nach den Leitlinien der AG Infektiologie der DGHO ist der primäre Einsatz der Lipidformulierung oft unumgänglich, wenn kein zentraler Venenkatheter gelegt werden kann oder eine Niereninsuffizienz besteht bzw. eine Komedikation mit nephrotoxischen Substanzen notwendig ist. Lipidbasierte Amphotericin B-Zubereitungen sind vor allem für langdauernde Behandlungen geeignet. Bei längerer antimykotischer Therapie kann ein Wechsel auf lipidbasiertes Amphotericin B indiziert sein, wenn Nierenfunktionsstörungen mit einer Erhöhung des Serum-Kreatinin über 2,0 - 2,5 mg/dl oder aber schwere infusionsassoziierte Toxizitäten auftreten. Der rechtzeitige Wechsel ist im Bereich der Knochenmarktransplantation von Bedeutung, da hier ein höheres Risiko hinsichtlich des Hämodialysebedarfs und der Letalität bei den Patienten beschrieben wurde, die einen Kreatinin-Anstieg auf > 2,0 mg/dl bzw. Verdoppelung des Kreatininausgangswertes unter Amphotericin B aufwiesen (26).

Dosierung

Daten bestehen für Dosen zwischen 1 mg/kg Körpergewicht und 10 mg/kg Körpergewicht. Die Standarddosierung für AmBisome ist 3mg/kg/d. Eine randomisierte Studie, die 1 vs. 4 mg/kg KG bei Infektionen durch Aspergillus spp. verglich, zeigte keinen Vorteil für diejenigen Patienten, die höher dosiertes liposomales Amphotericin B erhielten (27). AmBisome® kann in einer Dosierung bis 10 mg/kg Körpergewicht eingesetzt werden, Dosen zwischen 7,5 und 15 mg/kg Körpergewicht sind als sicher beschrieben worden (28). Die Sicherheit von liposomalem Amphotericin B ist in kontrollierten Studien gezeigt worden, diese Studien zeigten in der Gesamtauswertung eine vergleichbare Effektivität von AmBisome® bei Fieber unbekannter Ursache gegenüber konventionellem Amphotericin B, wobei es unter AmBisome zu weniger Durchbruchspilzinfektionen kam und weniger infusionsassoziierte Nebenwirkungen als auch signifikant weniger Nephrotoxizität auftraten (29, 30, 31, 35).

Ansprechraten

Die Ansprechraten von liposomalem Amphotericin B bei invasiven Aspergillus-Infektionen werden zwischen 30 und 60 % beschrieben (30, 32). Dabei haben Patienten nach allogener Knochenmarktransplantation ein besonders hohes Morbiditäts- und Letalitätsrisiko im Rahmen einer Aspergillus-Infektion (33). Demgegenüber wiesen Leenders et al., die AmBisome® 5 mg/kg mit konventionellem Amphotericin B in der Dosierung von 1 mg/kg Körpergewicht verglichen, ein tendenziell höheres Ansprechen an Tag 14 bei nachgewiesenen und vermuteten invasiven Mykosen in der AmBisome®-Gruppe nach und ein signifikant besseres Ergebnis bei Patienten mit therapierefraktärer Grunderkrankung (34).

Eine wesentliche Fragestellung, ob eine Hochdosis-Therapie, mit 10 mg/kg/d über 14 Tage als Art Induktionstherapie wirksamer ist als die Standardtherapie mit 3 mg/kg/d, wurde in einer großen prospektiven Studie bei überwiegend hämatologischen Patienten mit invasiven Aspergillosen (zu 90% „probable disease“ nach EORTC-Kriterien) geprüft (36). Als Ergebnis überraschte dann schon, dass die Hochdosistherapie nicht bessere Ergebnisse (46% vs. 50% Ansprechen) erbrachte als die Standarddosierung, so dass weiterhin 3 mg/kg/d als Standardbehandlung bei invasiven Aspergillosen angesehen werden kann. Allerdings wurde in der Hochdosis-Gruppe eine höherer Nephrotoxizität beobachtet.