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Wann ist eine Prophylaxe indiziert?

Der Wert einer antimykotischen Prophylaxe in der Hämatologie und Onkologie wird unterschiedlich eingeschätzt. Das Problem: Antimykotika zur Prophylaxe müssten den meisten Patienten gegeben werden, die nie eine Pilzinfektion entwickeln werden. Andererseits kann eine erfolgreiche Prophylaxe Infektionskomplikationen und sogar den Tod verhindern. Nebenwirkungen, Interaktionen und Kosten müssen also abgewogen werden (21).

Empfehlungen

Eine medikamentöse Prophylaxe empfiehlt sich bei hohem Risiko für eine invasive Pilzinfektion, v. a.

  • bei Patienten nach allogener Stammzelltransplantation (d. h. nach einer medikamentös induzierten Knochenmarksaplasie, hier ist die Effektivität der Prophylaxe gesichert),
  • bei einer Granulozytopenie durch eine aggressive Chemotherapie mit langer (> 10 Tage) und schwerer Granulozytopenie (< 100/µl), wie beispielsweise der Induktionstherapie bei akuter myeloischer Leukämie oder
  • bei Therapie mit hoch dosiertem Cytarabin und langer und schwerer Granulozytopenie.

Itraconazol

Itraconazol kann zur Prophylaxe bei einer zu erwartenden Granulozytopenie eingesetzt werden (16). Das Medikament kann bei einem hohen Risiko für eine invasive Aspergillose im Anschluss an eine Chemotherapie gegeben werden (16, 17). Die zahlenmäßig größte Patientengruppe, die ein Risiko für eine invasive Aspergillose aufweist, sind Patienten mit einer akuten myleoischen Leukämie. Bei der Prophylaxe einer invasiven Aspergillose bei Patienten mit Leukämie ist darauf zu achten, dass Azole Interaktionen mit Zytostatika (z. B. Verstärkung der Wirkung der Vinca-Alkaloide) haben können. Die Lebertoxizität ist unter Itraconazol höher als unter Fluconazol in der Kombination mit Cyclophosphamid, wie es zur Konditionierung im Rahmen von Transplantationsverfahren eingesetzt wird.

Fluconazol

Zur Primärprophylaxe bei allogener Stammzelltransplantation eignet sich Fluconazol in einer Dosierung von 400 mg/d. Fluconazol kann Candida albicans-Infektionen verhindern, bietet aber keinen ausreichenden Schutz gegen Aspergillus spp (unwirksam) und einige Nicht-Candida --albicans Erreger (z. B. Candida krusei, Candida glabrata). In der Stammzelltransplantation hat sich die Fluconazol-Prophylaxe – trotz der Einschränkungen – fest etabliert (18).

Posaconazol

In zwei großen randomisierten Studien konnte der Nutzen einer antimykotischen Prophylaxe mit Posaconazol (3x200 mg/d) bei Patienten in der Phase der Granulozytopenie nach Induktions-Chemotherapie bei akuter Leukämie sowie bei Patienten nach allogener Stammzelltransplantation und GvHD belegt werden. Der Vorteil einer Prophylaxe mit Posaconazol gegenüber Fluconazol bzw. Itraconazol war allerdings nur bei den Leukämiepatienten signifikant, hier allerdings sogar mit signifikant besserem Überleben (18, 19).

Prophylaxe bei Organtransplantation

Zur Prophylaxe bei Organtransplantationen sind Amphotericin B und Itraconazol geeignet (17). Nachteilig sind bei der liposomalen Form von Amphotericin B die Kosten im Vergleich zu Amphotericin B Desoxycholat. Caspofungin muss wie liposomales Amphotericin B parenteral gegeben werden, bei ebenfalls hohen Kosten, außerdem wurden Durchbruchinfektionen beobachtet. Voriconazol kann oral oder parenteral gegeben werden. Die Gabe von Itraconazol kann z. B. nach Herztransplantationen erfolgen.

Für keines der erwähnten Regime besteht eine Zulassung für die primäre Prophylaxe nach Organtransplantationen. Aufgrund der möglichen Interaktionen bei Azolen (Metabolisierung über Cytochrom P450) ist die Beachtung der Komedikationen zwingend (u. a. Ciclosporin und Tacrolimus).

Nach einer Lungentransplantation ist die Gabe eines Aspergillus-wirksamen Antimykotikums über 3 - 6 Monate sinnvoll, z. B. inhalierbares Amphotericin B oder Voriconazol oral (22).

Ob eine sekundäre Prophylaxe bei Patienten, die in der Vorgeschichte eine invasive Aspergillose hatten und zur Transplantation anstehen, allgemein empfohlen werden sollte, ist unklar.

Hygienische Maßnahmen

Große Bedeutung kommen hygienischen Maßnahmen zur Prophylaxe, beispielsweise der gründlichen Filterung der Krankenhausluft zu, aber vor allem auch der Expositionsprophylaxe des Patienten gegenüber Schimmelpilzen in der häuslichen Umgebung und insbesondere bei Nahrungsmitteln.