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Empirische Therapie

Die sichere Diagnosestellung einer invasiven Aspergillose kann Probleme bereiten., da z. B. eine histopathologische Sicherung oft nicht durchführbar ist (z. B. Blutungsgefahr bei Thrombopenie). Befunde können vieldeutig sein (nicht jedes pulmonale Infiltrat ist gleichbedeutend mit einer invasiven pulmonalen Schimmelpilzinfektion). Deshalb wird wegen der Bedrohlichkeit der Erkrankung häufig schon bei Verdacht auf eine Pilzinfektion behandelt. Eine empirische antimykotische Therapie ist bei persistierendem, antibiotikarefraktärem Fieber unklarer Genese, das ca. 5 Tage dauert, ein Standardvorgehen in der Hämatologie und Onkologie bei Patienten in der Phase der länger dauernden Granulozytopenie.

Amphotericin B

Für die empirische Therapie erwachsener Patienten bei persistierendem, antibiotikarefraktärem Fieber und Granulozytopenie, noch ohne Erregernachweis, galt Amphotericin-B-Desoxycholat lange Zeit als Therapie der Wahl (7). Allerdings ist die optimale Dosierung unklar und die Substanz hat erhebliche Nebenwirkungen. Amphotericin B wird für die empirische Therapie in Dosierungen von 0,5 - 1,0 mg/kg/Tag angewendet. Üblicherweise wird eine Infusionsdauer von 4 Stunden gewählt. Eine protrahierte Infusion über 24 Stunden ist mit signifikant weniger Nebenwirkungen verknüpft, ohne dass hierdurch die Wirkung gesteigert würde. Aufgrund der geringeren Toxizität (insbesondere Nephrotoxizität) sollte Amphotericin-B-Desoxycholat durch liposomales Amphotericin B (= AmBisome; 3mg/kg/d) ersetzt werden. Alternativ kann auch Amphotericin B Lipid Complex (ABLC=Abelcet; 5mg/kg/d) eingesetzt werden, wobei liposomales Amphotericin B wegen der geringeren Nebenwirkungen zu bevorzugen ist (10).

Caspofungin

Auch Caspofungin ist für die empirische Therapie bei Verdacht auf eine Pilzinfektion bei erwachsenen Patienten mit Fieber und Granulozytopenie zugelassen. Als einzige Studie bei Patienten mit FUO in der Granulozytopenie hat Caspofungin in einem sekundären Endpunkt sogar einen Überlebensvorteil gegenüber liposomalen Amphotericin B gezeigt und stellt in dieser Indikation vermutlich das Antimykotikum der Wahl dar (9).

Initialdosis (am ersten Tag) 70 mg
Erhaltungsdosis bei Körpergewicht < 80 kg 50 mg
Erhaltungsdosis bei Körpergewicht > 80 kg 70 mg

Die Behandlung sollte nach Rückgang der Granulozytopenie und Abklingen der klinischen Symptome mindestens 7 Tage fortgesetzt werden. Bei nachgewiesener Pilzinfektion sollte die Therapie mindestens 14 Tage fortgesetzt werden.

Azole

Solange der Nachweis einer Aspergillus-Infektion aussteht, ist auch die empirische Gabe von Fluconazol bei bei persistierendem, antibiotikarefraktärem Fieber eine wirksame Option. Das schmale Wirkspektrum, die Sorge vor invasiven Aspergillus-Infektionen (hier ist Fluconazol nicht wirksam) und der häufige Einsatz als antimykotische Prophylaxe schränkt den Einsatz von Fluconazol in dieser Indikation jedoch stark ein (11).

Eine antimykotische Therapie bei Granulozytopenie ist darüber hinaus mit Voriconazol und Itraconazol möglich, zumal mit beiden Medikamenten ein Wechsel von einer intravenösen auf eine orale Applikation möglich ist (8, 12). Die Studiendaten zu den beiden Substanzen sind allerdings nicht eindeutig, so dass für diese Indikation keine Zulassung erfolgt ist.