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"Harte" Endpunkte im Fokus

Da zunächst keine einheitliche Definition für Stent-Thrombose vorlag, verschob sich die Diskussion auf härtere Endpunkte wie Tod und Infarkt.

In der Basel Stent Kosten Effektivitäts Trial – Late Thrombotic Events (BASKET-LATE) wurde nach Abschluss der eigentlichen Studie BASKET (80) ein weiterer klinischer Endpunkt definiert: Für den Zeitraum von 7-18 Monate wurde der potenzielle Einfluss des Absetzens von Clopidogrel untersucht. Für den Summenparameter kardial bedingter Tod und Myokardinfarkt fand sich eine signifikant höhere Inzidenz unter Wirkstoff-freisetzenden Stents (75). Betrachtet man jedoch den gesamten Zeitraum von 0-18 Monaten, so ergeben sich für beide Parameter keine Unterschiede zwischen Wirkstoff-freisetzenden und reinen Metall-Stents (75,76). Zudem war ca. die Hälfte der Patienten mit akutem Koronarsyndrom entsprechend den Leitlinien der ESC (3) mit einer nur 6-monatigen Clopidogrel-Gabe unterversorgt.

Abb.: Inzidenz von kardial bedingtem Tod und Infarkt in BASKET und BASKET-LATE (DES = drug-eluting stents, Wirkstoff-freisetzende Stents; BMS = bare metal stents, reine Metall-Stents) (75)

Abb.: Inzidenz von kardial bedingtem Tod und Infarkt in BASKET und BASKET-LATE (DES = drug-eluting stents, Wirkstoff-freisetzende Stents; BMS = bare metal stents, reine Metall-Stents) (75)

Aufsehen erregten die Vorträge von Camenzind und Nordmann auf dem ESC 2006 in Barcelona. Camenzind stellte einen Monat später auf dem TCT korrigierte Daten vor, inzwischen sind seine Literaturauswertungen veröffentlicht (81). Die Behauptung, dass die Wirkstoff-freisetzenden Stents im Vergleich zu den Metall-Stents eine höhere Inzidenz im Summenparameter Tod plus ST-Hebungsinfarkt aufweisen würden, konnte in der Analyse statistisch nicht bestätigt werden, so dass Camenzind heute nur noch von einem Trend schreibt.

Auch die Nordmann-Metaanalyse, in die Daten aus 17 gepoolten Studien eingingen, ist inzwischen publiziert (82). Die Gesamtmortalität war für die alten und die neuen Stents vergleichbar. Allerdings wurde ein Trend zu einer leicht erhöhten nicht kardial bedingten Sterblichkeit aufgrund von Malignomen, Schlaganfällen und Lungenerkrankungen beim Cypher™-Stent, nicht jedoch beim Taxus™ Stent, beobachtet. Auch dieses Ergebnis ist statistisch nicht gesichert.So kommt Holmes in der gleichen Ausgabe des European Heart Journals in einer getrennten kleineren Analyse auch zu einem anderen Ergebnis (100).

Beachtung finden auch die Ergebnisse des schwedischen SCAAR-Registers aus den Jahren 2003 und 2004 zu fast 20.000 (6.300 Wirkstoff-freisetzende Stents, 13.700 Metall-Stents) Patienten (83). Weitere Daten hierzu aus 2005 wurden auf einem FDA Panel vorgestellt (84). Im Summenendpunkt Tod plus Myokardinfarkt finden die Autoren für den gesamten Zeitraum von 3 Jahren keinen signifikanten Unterschied zwischen den Wirkstoff-freisetzenden und den reinen Metall-Stents.
Bedingt durch die zeitliche Verlaufskurve postulieren die Autoren für den Zeitraum nach 6 Monaten einen Trend zu einer erhöhten Mortalität bei den Wirkstoff-freisetzenden Stents im Vergleich zu den reinen Metall-Stents. Dieser Unterschied ist in den Daten ab 2005 nicht nachzuweisen (84). Der stärkere Anstieg der Mortalität und Infarktrate kann Folge des höheren Diabetikeranteils (23,6 % vs. 15,6 %) in der Gruppe mit Wirkstoff-freisetzendem Stent sein. Die Mortalität und Infarktinzidenz ist bei Diabetikern nachweisbar höher als bei Nicht-Diabetikern (19, 85, 86).

Aktuelle Ergebnisse aus einem dänischen Multizenterregister vom ACC 2007 zeigen bei 12.400 Patienten (1/3 Wirkstoff-freisetzende Stents, 2/3 reine Metall-Stents) nach 15 Monaten bei vergleichbaren Infarktraten (3,2 % vs 3,0 %) einen zahlenmäßigen Mortalitätsvorteil für die Wirkstoff-freisetzenden Stents (4,4% vs 6,2%) (87).

Da Registerdaten oft unterschiedliche Patientenkollektive in den Vergleichsgruppen beinhalten, sind randomisierten Daten eindeutig aussagekräftiger.

In der unabhängigen CRF-Metaanalyse zu den TAXUS™ -und Cypher™-Studienprogrammen konnte für keinen der "harten" klinischen Endpunkte Myokardinfarkt, kardial bedingter Tod, Gesamtmortalität oder Tod+Myokardinfarkt signifikante Unterschiede zwischen Wirkstoff-freisetzendem und unbeschichtetem Metall-Stent gefunden werden (48). Diese Resultate decken sich mit den Ergebnissen aus den Firmenanalysen (68, 88, 89) und sind inzwischen auch publiziert (50, 51, 65, 66).

Abb.: CRF-Metaanalyse. Freiheit von Tod plus Infarkt (48).

Abb.: CRF-Metaanalyse. Freiheit von Tod plus Infarkt (48).

Somit haben Patienten, die mit einem Wirkstoff-freisetzenden Stent versorgt wurden, auch weiterhin einen klinischen Benefit, da die Revaskularisierungsrate in der Langzeit-Nachbeobachtung nach Wirkstoff-freisetzendem Stent im Vergleich zum reinen Metall-Stent halbiert ist (48, 51, 68, 88, 89). Entscheidend für die Zukunft ist, inwiefern sich der Wirkstoff-freisetzende Stent im Vergleich zur Bypass-Operation entwickelt. Erste richtungsweisende Ergebnisse hierzu werden von der SYNTAX Studie erwartet (98,99). SYNTAX ist ein randomisierter Vergleich von mit Wirkstoff-freisetzenden Stents und mit Bypass behandelten Patienten bei 3 Gefäß- und Hauptstamminterventionen. Die nicht randomisierten Patienten werden in einem "All-Comer Design" in begleitenden Registern dokumentiert.