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Studienupdate

Nach einem Review von Silber (31) liegen insgesamt 22 Studien an über 11.000 Patienten mit de novo Koronarstenosen vor, bei denen entweder Wirkstoff-freisetzende Stents (Paclitaxel, Sirolimus, Sirolimus-Analogon) mit reinen Metall-Stents oder Paclitaxel-(Taxus™-) mit Sirolimus- (Cypher™)-Stents verglichen wurden.

Wirkstoff-freisetzender Stent vs. reiner Metall-Stent

Fünf der Studien, die einen Wirkstoff-freisetzenden Stent mit einem unbeschichteten Metall-Stent vergleichen, weisen einen primären klinischen Endpunkt und eine angemessene Größe für eine Power-Kalkulation auf:
TAXUS-IV (22), TAXUS-V (32), TAXUS-VI (27), SIRIUS (28) und ENDEAVOR (33).

Tab.: Randomisierte Studien mit primärem klinischen Endpunkt; Vergleich Wirkstoff-freisetzender Stent vs. reiner Metall-Stent (nach (31)).

Hinsichtlich der klinischen Endpunkte (TLR, TVR und TVF) sind die Wirkstoff-freisetzenden Stents den reinen Metall-Stents nach diesen Ergebnissen signifikant überlegen. Allerdings folgt daraus kein Überlebensvorteil, denn bezüglich der Endpunkte Tod und Myokardinfarkt bestehen keine Unterschiede zwischen Wirkstoff-freisetzenden und unbeschichteten Metall-Stents.
Wegen der sehr effektiven Unterdrückung der Neointimabildung sind bei den Wirkstoff-freisetzenden Stents die für unbeschichtete Stents gültigen Relationen von Stentlänge und Gefäßdurchmesser sowie Restenoserate deutlich reduziert.

In den Studien mit Taxus™ und Cypher™ wurden Daten zu komplexeren Patienten und Läsionen erhoben als in den Untersuchungen zum Endeavor™-Stent.
Zu Taxus™liegt das größte Kollektiv an prospektiv randomisierten Patienten mit komplexeren Läsionen vor (TAXUS-V-Studie: 1.156 Patienten (32)).

Seit dem Update von Silber (31) sind weitere wichtige Studien erschienen, welche entsprechend der ESC-Kriterien von Bedeutung sind (34):
Die Überlegenheit der Wirkstoff-freisetzenden Stents gegenüber der Brachytherapie zur Behandlung der In-Stent Restenose wird durch die SISR-Studie für den Sirolimus-eluierenden Stent (35) und in der TAXUS-V-ISR-Studie für den Paclitaxel-eluierenden Stent (36, 37) belegt. Zur Sicherheit und Wirksamkeit beim akuten Myokardinfarkt wurden inzwischen die TYPHOON- (Sirolimus-eluierender Stent) und die PASSION- (Paclitaxel-eluierender Stent) Studie durchgeführt (38-40).

Taxus™ vs. Cypher™

Zum Vergleich des Paclitaxel-freisetzenden Stents (Taxus™) und des Sirolimus-eluierenden Stents (Cypher™) liegen 9 Studien mit ca. 6600 Patienten vor (34). Diese Studien erfüllen jedoch nicht die ESC-Kriterien: Sie weisen entweder keinen primären klinischen Endpunkt auf oder sind nicht multizentrisch. Sie liefern teilweise nicht vergleichbare oder widersprüchliche Ergebnisse. Daher sind auch die Ergebnisse der darauf basierenden Meta-Analysen zum Vergleich von Paclitaxel- (Taxus™) und Sirolimus- (Cypher™) eluierenden Stents schwierig zu bewerten (41-43).
Bevor die Ergebnisse der bisher größten Vergleichsstudie SORT-OUT II an 2.098 Patienten bekannt gegeben wurden (45), wurden oft die Ergebnisse der beiden bis dahin größten Vergleichsstudien, SIRTAX (1012 Patienten) (96) und REALITY (1353 Patienten), miteinander verglichen (97), da sie unterschiedliche Ergebnisse ergeben hatten. Doch reine Größe ist kein ausreichendes Qualitätskriterium.

Da Studien zum Vergleich der beiden Wirkstoff-freisetzenden Stents nicht doppelblind durchgeführt werden können, sollte zumindest ein unabhängiges Komitee die Einhaltung der Qualitätskriterien überwachen. Einer unabhängigen Bewertung unterzogen sich bislang lediglich zwei Studien, REALITY (44) und SORT-OUT II (45). Einschränkend muss jedoch erwähnt werden, dass die REALITY-Studie im Unterschied zur SIRTAX- und SORT-OUT-II- Studie keinen primären klinischen Endpunkt aufwies.

  • In der REALITY-Studie zeigte sich nach 12 Monaten (44) für beide Stents ein vergleichbares Ergebnis in Bezug auf den primären angiographischen und die sekundären klinischen Endpunkte; Restenose- und Revaskularisierungsraten waren niedrig. Auch in der Nachuntersuchung nach 24 Monaten fanden sich keine signifikanten Unterschiede bezüglich kardiovaskulärer Ereignisse (46). Bei der Rate der ST-Hebungs-Infarkte und Stent-Thrombosen zeigte sich ein geringer, jedoch signifikanter Unterschied zwischen Cypher™ und Taxus™ - diese Ergebnisse sind jedoch nicht aussagekräftig, da die Studie über keine ausreichende Power für solch kleine Unterschiede verfügt.

    Abb.: Target Vessel Failure (TVF) in der REALITY-Studie (34,44)

    Abb.: Target Vessel Failure (TVF) in der REALITY-Studie (34,44)
  • Dahingegen wurden in der SORT-OUT II-Studie (34,45, 93) Patienten mit Cypher™- bzw. Taxus™-Stent hinsichtlich eines primären klinischen Endpunktes geprüft: kardiovaskuläre Ereignisse nach 9 Monaten (MACE, major adverse cardiac events). Hierbei ergaben sich keinerlei signifikante Unterschiede zwischen den beiden Wirkstoff-freisetzenden Stents.

    Abb.: Klinische Endpunkte in der SORT-OUT II-Studie

    Abb.: Klinische Endpunkte in der SORT-OUT II-Studie (MACE = major adverse cardiac events; TVF = target vessel failure; TVR = target vessel revascularisation; TLR = target lesion revascularisation; AMI = akuter Myokardinfarkt) (34,45,93)