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Therapiebeispiel 4: Ipp-Patient in der chronischen Erkrankungsphase sowie Erektiler Dysfunktion

Patient Gerhard P.

Der 67-jährige Rentner leidet seit geraumer Zeit unter Erektionsstörungen, gegen die er bereits einen PDE-5-Hemmer einnimmt. Dr. Schmidt sucht er heute auf, da er trotz Erektion massive Probleme beim Geschlechtsverkehr hat. Der Patient schildert eine Penisverkrümmung verbunden mit Gefühlsminderungen im Penis, insbesondere in der Eichel. Regulärer Geschlechtsverkehr sei nicht mehr möglich. Gerhard P. hat bereits Fotos des erigierten Penis angefertigt. Den Deviationswinkel stuft Dr. Schmidt nach Sichtbefund auf etwa 60-70 Grad ein. Schmerzen hat der Patient keine.

Dr. Schmidt untersucht Gerhard P. und tastet einen größeren dorsalen Plaque. Im Ultraschall sind Kalzifizierungen zu sehen. Entweder ist der Patient also bereits in der chronischen Phase der Erkrankung oder aber Gerhard P. gehört zu den Patienten, die früh Kalzifizierungen oder Ossifikationen aufweisen.

Dem Patienten ist die Deformation nach Einnahme der PDE-5-Hemmer aufgefallen. Da er bereits längere Zeit an Erektionsstörungen leidet, lässt sich der Beginn der Ipp kaum rekonstruieren. Andere Symptome wie Schmerz oder tastbare Plaques hat der Patient nicht bemerkt.

Zusammenfassung der Patientendaten:

  • Vorliegen einer Ipp, Erkrankungsphase unbekannt
  • kalzifizierter Plaque
  • schwere Deviation von 60-70 Grad mit distaler Gefühlsminderung
  • Geschlechtsverkehr nicht mehr möglich
  • Erektile Dysfunktion, Therapieansprechen auf PDE-5-Hemmer

Frage: Welche Therapieschritte wird Dr. Schmidt dem Patienten Gerhard P. empfehlen?

  • orale Therapie mit Kalium-4-aminobenzoat
  • intraläsionale Therapie z.B. Verapamil
  • orale Schmerztherapie
  • topische Schmerztherapie
  • ESWT
  • Iontophorese
  • operative Korrektur

Auflösung:

Da dem Patienten trotz Behandlung seiner Erektilen Dysfunktion kein Geschlechtsverkehr mehr möglich ist, bleibt nur noch die chirurgische Therapie, um dem Patienten die Kohabitationsfähigkeit wieder zu ermöglichen. Eine Operation ist grundsätzlich nur in der chronischen Erkrankungsphase indiziert. Der Übergang von der progredienten in die chronische Phase ist allerdings nicht exakt festzustellen. Bevor eine Operation in Betracht kommt, muss sichergestellt sein, dass Gerhard P. Progressionsfreiheit erreicht hat.

Übergang von der entzündlichen Phase in die chronische Phase der Ipp
Progrediente Phase: Erkrankungsdauer unter 12 Monaten, Schmerzen, Veränderungen der Deviation sprechen für die entzündliche Phase1.
Chronische Phase: Schmerzfreiheit und Stabilität der Deviation für mindestens 3 Monate sprechen für das Ende der entzündlichen Phase2.

rotes x

Orale oder topische Schmerztherapie
Der Patient ist schmerzfrei und benötigt keine Schmerztherapie.

rotes x

ESWT, Iontophorese, orale Therapie, intraläsionale Therapie
Konservative Behandlungsmethoden sind im Stadium kalzifizierter Plaques nicht mehr aussichtsreich – und zwar unabhängig davon, in welcher Erkrankungsphase sich der Patient befindet.

Grüner OK-Haken

Operative Korrektur
Ziel der Operation ist, durch die Korrektur der Deviation dem Patienten wieder einen zufriedenstellenden Geschlechtsverkehr zu ermöglichen3.

Indikation für die Operation2:

  • Stabile Erkrankungsphase
  • Progressionsfreiheit (keine Veränderungen der Deformation) und Schmerzfreiheit über einen empfohlenen Zeitraum von 6-12 Monaten (mindestens aber 3 Monaten)2
  • Einschränkung der Penetrationsfähigkeit (Deviation von mind. 30%)3

Risiken der Operation2:

  • Penisverkürzung
  • Erektile Dysfunktion
  • Taubheitsgefühl im Penis
  • rezidivierende Deviation
  • Operationsnarben
  • Notwendigkeit der Beschneidung während der Operation

Möglichkeiten der operativen Korrektur

Grundsätzlich stehen zwei Haupttypen von Operationsmethoden zur Verfügung:

Längenverkürzende Methoden2

  • Verfahren nach Nesbit, Essed-Schröder, Plikationstechniken
  • Technik:
    Exzision der Tunica albuginea an der konvexen Seite; bei abgewandelten Verfahren Inzision, Rafftechnik
  • Vorteile der Methode:
    Begradigung des Penis in über 80% der Operationen;
    minimales Risiko für post-operative ED
  • Nachteil der Methode:
    Penisverkürzung (ca. 1-1,5cm)
  • Geeignete Patienten:
    adäquate Penislänge, maximal mittlerer Deviationsgrad (<60°), keine komplexen Deformationen (Sanduhrdeformation)

Längenerhaltende Methoden2

  • Technik:
    Inzision der Tunica albuginea an der konkaven Seite. Von der Entfernung der Plaques sieht man aufgrund der hohen Rate einer postoperativen ED ab.
  • Abdeckung des entstandenen Defekts mit Grafts (körpereigenes, tierisches oder synthetisches Material)
  • Vorteil der Methode:
    Begradigung schwerer Deformationen (Deviationen über 60 Grad, Sanduhrdeformationen) kaum Penisverkürzungen
  • Nachteile der Methode:
    hohes Risiko für post-operative ED;
    schlechteres Outcome bei Patienten über 60 Jahre
  • Geeignete Patienten:
    kurze Penislänge, großer Deviationsgrad (>60°), komplexe Deformationen (Sanduhrdeformation; Pseudogelenkbildung)

Etwa 30% der Ipp-Patienten sind von mehr oder minder starken Erektionsproblemen betroffen:

  • Einbußen in der Erektionsqualität aufgrund von Deformationen (z.B. distale Flaccidität)
  • Unabhängige parallele Manifestation einer Erektilen Dysfunktion (ED)
  • Psychische Belastung aufgrund der Ipp

Wesentliche Fragestellung im Kontext der Operation ist ein mögliches Ansprechen der ED auf eine medikamentöse Therapie.

Bei Ansprechen auf ED-Therapie2:

Bei Therapieansprechen können die Patienten mit den o.g. Verfahren operiert werden. Bei den penisverlängernden Methoden allerdings mit einem erhöhten Risiko für eine postoperative ED.

Bei Nicht-Ansprechen auf ED-Therapie2:

Spricht der Patient nicht auf die konservative ED-Behandlung (insbesondere PDE-5-Hemmer) an, kann im Zuge der operativen Deviations-Korrektur simultan eine Penisprothese eingesetzt werden.

Je nach Deviationsgrad reicht die Penisprothese (bevorzugt hydraulische Prothese) aus, um den Penis zu begradigen. Bei schwereren Deformationen können zusätzliche Verfahren nötig werden (Plikation, Grafting, manuelles Modellieren). Das Outcome unterscheidet sich bei den Ipp-Patienten nicht von den Nicht-Ipp-Patienten, die eine Penisprothese erhalten2.

Für den Patienten Gerhard P. bedeutet das:

Patient Gerhard P. spricht auf die konservative ED-Therapie an. Auf die Implantation einer Penisprothese kann daher verzichtet werden. Bei einer Deviation über 60 Grad kommen längenerhaltende Verfahren mit Grafting in Betracht, auch wenn das Risiko einer postoperativen ED bei dieser Methode erhöht ist. Bevor der Patient allerdings für eine Operation in Frage kommt, muss die Progressionsfreiheit (6-12 Monate; mindestens 3 Monate) sichergestellt sein.

Quellen:

  1. Ralph D, Gonzales-Cadavid N, Mirone V, Perovic S, Sohn M, Usta M, Levine L. The Management of Peyronie‘s Disease: Evidence-based 2010 Guidelines. J Sex med 2010;7:2359-74
  2. Wespes E et al. Guidelines on Penile Curvature. European Association of Urology 2012, Feb, 2012
  3. Hauptmann A. et al. Induratio penis plastice (Ipp), Diagnostik und Therapie. Urologe 2011:50: 609-20

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