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Therapeutisches Drug Monitoring (TDM)

Studien haben einen Zusammenhang zwischen Plasmakonzentrationen von antiretroviralen Substanzen und deren Wirksamkeit nachgewiesen (34, 41). Außerdem besteht eine Korrelation zwischen niedrigen Plasmaspiegeln von Medikamenten und einem Therapieversagen bzw. einem niedrigen Adhärenzniveau (42). Daher wurde die Messung der Medikamentenkonzentrationen als Methode der Adhärenzmessung und zur Abklärung eines unbefriedigenden Therapieerfolgs vorgeschlagen (42). Diese kann in Kombination mit einer genotypischen Resistenztestung durchgeführt werden.

Indikationen zum TDM
Nach den Leitlinien der Deutschen und der Österreichischen AIDS-Gesellschaft zur antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion (43) ist eine Medikamentenspiegelkontrolle in folgenden Situationen zu empfehlen:

  • Bei unbefriedigendem Ansprechen auf eine ART (möglicherweise aufgrund einer durch Interaktionen verursachten Absenkung der Plasmaspiegel)
  • Bei vermutlich Medikamentenspiegel-assoziierten Nebenwirkungen bzw. toxischer Effekte (möglicherweise aufgrund einer durch Interaktionen verursachten Anhebung der Plasmaspiegel) und/oder
  • Beim Einsatz von für Interaktionen bekannte Substanzen

Zudem sollte eine Medikamentenspiegelkontrolle bei Hinweisen auf eine Absorptionsstörung und bei deutlich eingeschränkter Leberfunktion durchgeführt werden.

Bei welchen Substanzen ist TDM sinnvoll?
Ein TDM ist aufgrund ihrer klinisch-pharmakologischen Eigenschaften nicht bei allen antiretroviralen Substanzen uneingeschränkt sinnvoll (43):

  • Proteaseinhibitoren weisen eine große inter- und intraindividuelle Variabilität im Hinblick auf ihre gastrointestinale Resorption aus. Der Abbau kann durch andere Pharmaka gehemmt und induziert werden. Daraus ergeben sich komplexe Interaktionsmöglichkeiten; die Messung von Medikamentenspiegeln erscheint sinnvoll.
  • Nicht-nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTIs) werden gastrointestinal besser und gleichmäßiger als Proteaseinhibitoren resorbiert. Interaktionen beim metabolischen Abbau spielen ebenfalls eine erhebliche Rolle; die Messung von Medikamentenspiegeln erscheint daher auch hier sinnvoll.
  • Nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTIs) werden intrazellulär durch Phosphorylierung in ihre Wirkform überführt. Es besteht keine klare Beziehung zwischen ihrer Wirksamkeit und der Höhe der Plasmaspiegel. Eine Medikamentenspiegelbestimmung in Plasma oder Serum ist bei NRTIs daher nicht sinnvoll.

Bestimmung des Talspiegels
Für die Beurteilung der Wirksamkeit ist der Talspiegel einer antiretroviralen Substanz der wichtigste Parameter, während für die Einschätzung des Toxizitätspotentials der Gesamtverlauf der Medikamentenspiegel betrachtet werden muss (43). Die Blutentnahme erfolgt am Ende eines Dosierungsintervalls, d. h. in der Regel vor Einnahme der regulären Morgendosis.

Ein effizienter Plasmaspiegel zu diesem Zeitpunkt zeigt an, dass mutmaßlich über den gesamten Tag eine ausreichende antiretrovirale Wirksamkeit und damit ein Schutz vor Virusreplikation und der Entwicklung von Resistenzmutationen besteht.

Abb. Schematischer Plasmaspiegelverlauf bei 3-mal täglicher Einnahme bis zum Erreichen eines Steady-States; Cmax = Spitzenkonzentration, Cmin = Talspiegel.

Tab. Angestrebte Talspiegel Cmin. (nach (44))

Für Tipranavir liegen die mittleren Talspiegel in der täglichen Praxis bei 20 - 45 µg/ml. Als mittlerer angestrebter Talspiegel für Darunavir kann 3.500 ± 1.100 ng/ml gelten.

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